Определение

Экстракорпоральный фотоферез (сокращенно ЭКФФ) — это иммуномодулирующая терапия, метод аутологичной клеточной терапии. В ходе процедуры проводится сепарация мононуклеаров (лимфоцитов и моноцитов) посредством лейкафереза, затем выделенные лейкоциты обрабатываются светочувствительным препаратом и облучаются УФА-светом спектра А (УФ-А) в присутствии фотосенсибилизирующего препарата в виде 8-метоксипсоралена (8-МОП). После этого обработанная кровь возвращается в организм пациента.

Процедура предназначена для предотвращения острой или хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), когда донорские стволовые клетки или костный мозг (трансплантат) атакуют здоровые ткани. Она также используется для паллиативного лечения Т-клеточной лимфомы кожи, которая не поддается устранению другими методами [1].

История изобретения

ЭКФФ был разработан в 1980-х годах профессором дерматологии Йельского университета Ричардом Эдельсоном и его коллегами. Целью было подобрать метод лечения ТКЛК, с помощью которого можно было бы избирательно бороться со злокачественными Т-лимфоцитами, сохраняя при этом нормальный компартмент Т-клеток без индукции системной иммуносупресии. В ходе ряда исследований были объединены два паллиативных способа лечения заболевания, доступных в то время: лейкаферез и PUVA-терапия (псорален и ультрафиолет). Эти методы показали клиническую эффективность.

В 1990-х годах была продемонстрирована эффективность ЭКФФ для лечения отторжения трансплантата солидных органов, РТПХ и некоторых аутоиммуннных заболеваний. В том числе ЭКФФ применяется при атопическом дерматите, болезни Крона, нефрогенном системном склерозе, псориазе, вульгарной пузырчатке, склеродермии, дерматомиазите, а также при трансплантации сердца, печени и легких [2].

Способы проведения ЭКФФ

На сегодняшний день различают два способа проведения ЭКФФ: закрытый (online) с использованием одного аппарата для выполнения всех этапов процедуры — и открытый (offline) с раздельным выполнением каждого этапа. Исследования показывают, что оба типа ЭКФФ приводят к схожим клиническим результатам.

При выполнении offline ЭКФФ лейкаферез проводится на любом аппарате, который может сепарировать мононуклеары с достаточной селективностью. Далее полученную фракцию клеток переносят в контейнер для УФ-облучения, вводят фотосенсибилизатор 8-МОП в дозе 20 мкг/мл и проводят облучение УФ в дозе 2 Дж/см².

При использовании системы online все три фазы проведения процедуры (лейкаферез, фотоактивация, реинфузия) проводятся последовательно в экстракорпоральном контуре с помощью одного аппарата. Пациента подключают через одинарный или двойной венозный доступ к одноразовому стерильному набору в замкнутом контуре. В течение процедуры аппарат отделяет и собирает фракцию мононуклеарных клеток с помощью гравитационного ускорения в роторе сепаратора, а другие компоненты крови возвращаются пациенту. Фракция мононуклеаров остается в системе, где взаимодействует с фотоактиватором 8-МОП и затем подвергается воздействию света УФ-А. После этого обработанные клетки реинфузируют в организм пациента [3].

Требования к процедуре

Для проведения ЭКФФ необходимо специальное оборудование, наличие квалифицированного персонала и условий для оказания помощи.

До начала курса процедур следует комплексно оценить состояние пациента, в том числе с участием специалистов смежных специальностей. В первую очередь учитывается функция сердечно-сосудистой, центральной нервной и выделительной систем, состояния печени, гемостаза и гемопоэза. При необходимости — ЭКГ, Эхо-КГ и другие инструментальные и лабораторные и исследования.

Поскольку наиболее сложным этапом ЭКФФ является лейкаферез, необходимо убедиться, что пациент не имеет противопоказаний, а также является гемодинамически стабильным. Важно контролировать баланс электролитов, поскольку на этой стадии индуцируются изменения электролитного состава крови, что может вызвать судороги. Кроме того, нужен адекватный венозный доступ со стабильной пропускной способностью кровотока. Для процедуры предполагается использование антикоагулянтов, и перед её назначением нужно оценивать состояние системы гемостаза и риск кровотечений, а также переносимость временной потери крови, которая задерживается в экстракорпоральном контуре. Перед каждой процедурой должны оцениваться артериальное давление и пульс [4].

Побочные эффекты ЭКФФ

С проведением лейкафереза связаны и основные побочные эффекты ЭКФФ: гипотензивные реакции, головная боль и симптомы токсичности цитрата. Их частота, согласно литературным данным, составляет всего 0,003%. Реже аналогичные жалобы возникают на этапе реинфузии, в течение 2-12 часов после которой может наблюдаться повышение температуры тела. У людей с ТКЛК может временно усиливаться зуд или эритема. Риск и частота цитратных реакций повышаются у пациентов с нарушением функции печени, почек, истощением организма и нехваткой кальция.

Самые тяжелые осложнения ЭКФФ связаны с установкой центрального венозного катетера: катетер-ассоциированные инфекции и тромбозы. При использовании периферических сосудов в ходе множественных процедур есть риск гематомы, пункции артерии или нерва, тромбофлебита и склероза сосудистой стенки. Аллергические реакции могут проявиться на вводимые растворы и остаточный этиленоксид для стерилизации одноразового набора для афереза [5].

Проведение процедуры ЭКФФ: пример системы Amicus Blue

Для проведения полного цикла процедур ЭКФФ закрытого (online) типа создана система Amicus Blue, разработка которой принадлежит Fresenius Kabi AG — проверенному глобальному производителю в области здравоохранения.

Сепаратор клеток крови Amicus осуществляет сбор мононуклеарных клеток. Весь процесс контролируется автоматически с добавлением раствора для заготовки. Устройство фотоактивации Phelix используется для проведения экстракорпоральной фотоиммунотерапии с помощью сменного одноразового набора. Пациент на протяжении всей процедуры остается подключенным к Amicus. После фотоактивации Amicus возвращает обработанные клетки в организм пациента.

Устройство для фотоактивации Phelix совместимо с любой системой Amicus Blue, поддерживающей проведение процедур ЭКФФ. Для обеспечения доставки назначенной дозы УФ-излучения Phelix осуществляет беспрерывный мониторинг УФ-излучения, температуры собранных МНК и скорости перемешивания. Устройство предназначено для облучения собранных МНК в условиях постоянного перемешивания. Приблизительная доза УФ-излучения составляет 1,5 Дж/см².

Результаты исследования [6] показали, что закрытая система фотофереза Amicus Blue способна собирать достаточное количество МНК и облучать клетки, вызывающие высокий апоптоз лимфоцитов, с минимальными угрозами и побочными реакциями. Двунаправленная связь между сепаратором Amicus и устройством Phelix обеспечивает легкость управления системой. Процесс фотоактивации и достигнутые результаты можно отслеживать и контролировать с помощью пользовательского интерфейса сенсорного дисплея.

Система Amicus Blue обладает следующим функционалом для обеспечения комфорта и безопасности пациентов:

• Отслеживание водного баланса в реальном времени;
• Автоматизированная индивидуальная настройка для пациентов с меньшим объемом крови и/или низким гематокритом;
• Малый экстракорпоральный объем набора (163 мл);
• В место инъекции 8-метоксипсоралена устанавливается противомикробный фильтр размером 0,2 микрон, который создает функциональный барьер;
• Введение изотонического раствора производится под действием гравитации для сохранения открытого доступа;
• Стерилизация сменного набора посредством облучения предотвращает риск возникновения реакций, связанных с воздействием остаточного оксида этилена.

Кроме того, Amicus Blue обеспечивает гибкость в проведении дополнительных процедур с использованием одного устройства:

• Сбор МНК;
• Терапевтический плазмаферез;
• Эритроцитаферез;
• Сбор тромбоцитов.

В Amicus Blue предусмотрен новый одноразовый комплект, который можно настроить на использование для венозного доступа одинарной или двойной иглой. Система также позволяет лечащим врачам в любой момент процедуры переключаться между доступом одинарной и двойной иглой.

[1] Источник: «Экстракорпоральный фотоферез: как, зачем и для кого?»; 2023 ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; И.Б. Кумукова, П.Е. Трахтман, Е.Е. Курникова; Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2023 | Том 22 | № 2 | 159-165; (https://doi.org/10.24287/1726-1708-2023-22-2-159-165).

[2] Источник: «Экстракорпоральный фотоферез», учебное пособие для врачей, ординаторов, аспирантов; 2024 ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Кафедра трансфузиологии и клинической лабораторной диагностики; авторы: Кумукова И.Б., Трахтман П.Е., Шелихова Л.Н., Балашов Д.Н.; рецензенты: Гапонова Т.В., Купряшов А.А.; (https://fnkc.ru/pub/2024-005.pdf).

[3] Источник: «Экстракорпоральный фотоферез при трансплантации солидных органов»; 2020 Альманах клинической медицины 48 (3): 207–224; Кильдюшевский А.В., Мойсюк Я.Г., Молочков А.В., Митина Т.А., Фаенко А.П.; (doi: 10.18786/2072-0505-2020-48-046).

[4] Источник: «Экстракорпоральный фотоферез», учебное пособие для врачей, ординаторов, аспирантов; 2024 ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Кафедра трансфузиологии и клинической лабораторной диагностики; авторы: Кумукова И.Б., Трахтман П.Е., Шелихова Л.Н., Балашов Д.Н.; рецензенты: Гапонова Т.В., Купряшов А.А.; (https://fnkc.ru/pub/2024-005.pdf).

[5] Источник: «Экстракорпоральный фотоферез», учебное пособие для врачей, ординаторов, аспирантов; 2024 ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Кафедра трансфузиологии и клинической лабораторной диагностики; авторы: Кумукова И.Б., Трахтман П.Е., Шелихова Л.Н., Балашов Д.Н.; рецензенты: Гапонова Т.В., Купряшов А.А.; (https://fnkc.ru/pub/2024-005.pdf).

[6] Источник: «Оценка новой закрытой системы экстракорпорального фотофереза»; Fresenius Kabi; Дж. Винтерс, Э. Бургсталер; Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, США; цит. по: материалы 45-го ежегодного Конгресса Европейского общества по трансплантации крови и костного мозга; 24-27 марта 2019 г.; Франкфурт, Германия.